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私たちは、結婚してすでに5年になります。この間、いろいろなことがありましたが、貴方はここ半年間の間再三にわたって私に対して暴力を振るってきました。平成△年△月△日には、あなたの暴力が原因で1週間にわたって、通院加療しなければなりませんでした。
私はもう、貴方の暴力には耐えられません。今後は、一切、私に対して暴力を振るわないように要求いたします。
なお、私は、近日中にしかるべき法的手段をとる所存ですので、この点についても念のため申し添えておきます。
平成△年△月△日
東京都○○区○○番地
山田花子 印
東京都○○区○○番地
山田太郎 殿
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