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私は貴殿との間では、平成△年△月△日に○○ホテルにおいて挙式を行い、同日○○区役所に婚姻届を出す約束をしておりました。 ところが貴殿は、私に対して、挙式直前に一方的に婚約を破棄する旨通告して参りました。 貴殿のこのような行為によって、私は驚愕し著しく精神的苦痛を被りました。 よって貴殿に対し、婚約の不当破棄に伴う慰謝料○○○万円を本書面をもってご請求いたします。 本書面到達後7日以内に、貴殿により誠意ある回答が得られない場合は、法的手続きをとる所存でありますのでその旨申し添えておきます。 平成△年△月△日 東京都○○区○○番地 山田太郎 印 東京都○○区○○番地 山田花子 殿
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